Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką prywatności. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce. Zamknij Zamknij

Informacje

Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej

Regionalny Interwencyjny Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży

Świadczenia Rodzinne

Do wypełnienia wniosków w wersji elektronicznej niezbędny jest program Adobe Reader dostępny do pobrania tutaj. Po zainstalowaniu programu należy pobrać wniosek na komputer (np. klikając na jego nazwę prawym przyciskiem myszy i wybierając opcję "zapisz element docelowy jako") i otworzyć w programie Adobe Reader. Aby rozpocząć wypełnianie wniosku należy z menu znajdującego się po prawej stronie ekranu wybrać opcję "wypełnij i podpisz" i kliknąć w miejsce na wniosku, w którym chce się wprowadzić dane. Po wypełnieniu wniosku należy go zapisać klikając na zakładkę "plik", a następnie "zapisz". Wypełniony formularz można podpisać podpisem elektronicznym lub wydrukować i podpisać ręcznie. Podpisany dokument można przesłać drogą elektroniczną do Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Opocznie za pomocą e-puap lub drogą mailową na adres wnioski@ops.opoczno.pl. Osoby składające wnioski o pomoc proszone są o podawanie numeru telefonu kontaktowego.

 

Wnioski o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

 

Formularz wniosku - SR-1 (wzór wypełnionego wniosku)

Załącznik - SR-1Z

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach - ZSR-05 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego - ZSR-07 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie o terminie i okresie udzielonego urlopu oraz o okresie pozostawania bez pracy - ZSR-08 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę - ZSR-10 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zameldowania - ZSR - 12

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej

Oświadczenie dotyczące formy wypłacania świadczeń

Zaświadczenie dla osób zgłaszających dochód uzyskany

Zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego

Klauzula RODO

 

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

(Uwaga! Do wniosku składanego przez osoby pełnoletnie z orzeczeniem o niepełnosprawności wymagane jest zaświadczenie z ZUS i KRUS o niepobieraniu dodatku pielęgnacyjnego)

 

Formularz wniosku - SR-3 (wzór wypełnionego wniosku)

Klauzula RODO

 

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

 

Formularz wniosku - SR-5 (wzór wypełnionego wniosku)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę - ZSR-10 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych - ZUS Rp-6 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie do wniosku (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie o zapoznaniu się z informacją (wzór wypełnionej informacji)

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej

Oświadczenie dotyczące formy wypłacania świadczeń

Klauzula RODO

 

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

 

Formularz wniosku - SR-4 (wzór wypełnionego wniosku)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach - ZSR-05 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego - ZSR-07 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę - ZSR-10 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych - ZUS Rp-6 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej

Oświadczenie dotyczące formy wypłacania świadczeń

Klauzula RODO

 

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

 

Formularz wniosku

Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych - ZUS Rp-6 (wzór wypełnionej informacji)

Oświadczenie o zapoznaniu się z informacją (wzór wypełnionej informacji)

Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie do wniosku (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę - ZSR-10 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej

Klauzula RODO

 

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

 

Formularz wniosku - SR-7 (wzór wypełnionego wniosku)

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej

Oświadczenie dotyczące formy wypłacania świadczeń

Klauzula RODO

 

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka - becikowe

 

Formularz wniosku - SR-2 (wzór wypełnionego wniosku)

Załącznik - SR-2Z

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach - ZSR-05 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego - ZSR-07 (wzór wypełnionego oświadczenia)

Zaświadczenie lekarskie (wypełnia lekarz)

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej

Oświadczenie dotyczące formy wypłacania świadczeń

Klauzula RODO

 

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu

 

Formularz wniosku (wzór wypełnionego wniosku)

Zaświadczenie lekarskie 1 (wypełnia lekarz)

Zaświadczenie lekarskie 2 (wypełnia lekarz)

Klauzula RODO

Banery/Logo